Hälsodeklaration

Vänligen fyll i hälsodeklarationen så fullständigt och sanningsenligt som möjligt. Den ligger till grund för screeningintervjun där vi tillsammans bekräftar din plats på programmet.

Steg 1 / 4 Grunduppgifter

Namn *

Ålder *

E-postadress *

Matpreferenser eller kostrestriktioner? *

Allvarliga allergier eller liknande?

Är du gravid eller försöker du bli det? * Ja Nej

Använder du regelbundet några förskrivna läkemedel? * Ja Nej

Om ja, vilka?

Använder du regelbundet något kosttillskott/naturläkemedel? * Ja Nej

Om ja, vilka?

Ange kända fysiska eller psykiska sjukdomar hos nära släktingar

Steg 2 / 4 Medicinsk hälsa

Känner du dig fysiskt frisk? * Ja Nej

Har du eller har haft problem med ditt hjärta eller högt blodtryck (så vitt du vet)? * Ja Nej

Har du något kroniskt medicinskt tillstånd eller sjukdom? * Ja Nej

Om ja, vad?

Har du genomgått något större kirurgiskt ingrepp under livet? Ja Nej

Steg 3 / 4 Psykisk hälsa & livssituation

Känner du dig psykiskt frisk? * Ja Nej

Har du eller har haft en diagnos av psykiatrisk typ? * Ja Nej

Om ja, vad?

Har du någon gång gått i psykoterapi, eller någon typ av samtalsbehandling? Ja Nej

Om ja, vilken typ av behandling och vad var syftet? Uppfattar du att det gav dig något?

Har du under ditt liv varit utsatt för traumatisk erfarenhet eller händelse (så vitt du vet)? * Ja Nej

Har du under ditt liv gjort suicidförsök eller annat självskadande beteende? * Ja Nej

Har du någon gång utsatt andra människor för våld? Ja Nej

Har du eller har du haft någon beroendeproblematik? * Ja Nej

Om ja på någon av de fyra ovanstående frågorna, beskriv kort.

Hur ser din familjesituation ut i nuläget? Vilka finns där och hur ser er relation ut?

Har du några goda vänner i ditt liv? Hur ser er relation ut?

Har du pratat om ditt deltagande i det här programmet med någon? Finns det någon som du kan prata om ditt deltagande med på ett öppet sätt?

Har du någon tidigare erfarenhet av psykedeliska substanser? Om ja, specificera kortfattat.

Steg 4 / 4 Allmän psykiatrisk screening

Allmän psykiatrisk screening nedan, välj de alternativ som du tycker passar bäst in på hur det är för dig.

Hur ser din sinnesstämning ut? Känner du dig ledsen, dyster eller tungsint? Har det hänt något positivt under de tre senaste dagarna som gjort dig lättare till sinnet? Jag kan känna mig glad eller ledsen, beroende på omständigheter Jag känner mig nedstämd för det mesta, men ibland känns det bättre Jag känner mig genomgående nedstämd och dyster. Jag kan inte glädja mig åt sådant som vanligen skulle göra mig glad. Jag är så totalt nedstämd och olycklig att jag inte kan tänka mig värre.

I vilken utsträckning har du haft inre spänning, olust och ångest eller odefinierad rädsla de senaste tre dagarna? Tänk på hur intensiva dessa känslor har varit och om de kommit och gått eller funnits där hela tiden. Jag har känt mig till största delen lugn Ibland har jag haft obehagliga känslor av inre oro Jag har ofta haft en känsla av inre oro som ibland kan bli mycket stark och som jag måste anstränga mig för att bemästra Jag har fruktansvärda, långvariga eller outhärdliga ångestkänslor

Hur bra sover du? Hur länge har du sovit och hur bra har du sovit de tre senaste nätterna. Oavsett om du har tagit sömnmedel eller inte. Jag har sovit lugnt och bra anpassat till mina behov. Jag har inte heller särskilt svårt att somna Jag har vissa sömnsvårigheter. Antingen har jag haft svårt att somna eller att jag sover ytligare eller oroligare än vanligt Jag sover minst två timmar mindre per natt än normalt. Jag vaknar ofta under natten, trots att jag inte blir störd Jag har sovit mycket dåligt, inte mer än två till tre timmar per natt

Hur har din matlust sett ut de tre senaste dagarna? Skiljer den sig utifrån vad som är normalt för dig? Min aptit är som den brukar vara Min aptit är sämre än den brukar vara Min aptit har nästan helt försvunnit. Jag måste tvinga mig att äta Jag vill inte ha mat. Om jag ska få i mig något så måste jag övertalas till att äta

Ta ställning till din förmåga under de tre senaste dagarna att hålla tankarna samlade och koncentrerade på olika aktiviteter så som läsning, komplicerad text, lätt tidningstext eller tv-tittande. Jag har inga koncentrationssvårigheter Jag har tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade på sådant som normalt fångar min uppmärksamhet Jag har påtagligt svårt att koncentrera mig på sådant som normalt inte kräver ansträngning Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig på någonting

Försök att värdera din handlingskraft. Har du under de tre senaste dagarna haft lätt eller svårt att komma igång med sådant som du bör göra? I vilken utsträckning måste du övervinna ett inre motstånd när du ska ta tag i något? Jag har inga svårigheter med att ta tag i nya uppgifter När jag ska ta tag i något så tar det emot på ett sätt som inte är vanligt för mig Det har krävts stor ansträngning för att jag ska komma igång med enkla uppgifter som jag vanligtvis utför rutinmässigt Jag kan inte förmå mig att ta itu med de enklaste vardagsuppgifterna

Ta ställning till hur du under de tre senaste dagarna intresserat dig för omvärlden, för andra människor och för aktiviteter som brukade ge dig glädje och nöje. Jag är intresserad av omvärlden och engagerar mig i den. Det ger mig både glädje och nöje Jag känner inte lika mycket för sådant som förr engagerade mig. Jag har svårare än vanligt att bli glad eller svårare att bli arg när det är befogat Jag kan inte känna något intresse för omvärlden eller mina vänner och bekanta Jag upplever inte några känslor. Jag är smärtsamt likgiltig, även för mina närmsta

Hur har du under de tre senaste dagarna sett på din egen framtid och hur uppfattar du ditt eget värde? Tänk på i vilken utsträckning du ger dig själv kritik, om du plågas av skuldkänslor eller oroar dig mer än vanligt så som för din ekonomi eller hälsa. Jag ser positivt på min framtid. Jag är generellt ganska nöjd med mig själv Ibland klandrar jag mig själv och tycker att jag är mindre värd än andra Jag grubblar över mina misslyckanden och känner mig dålig och mindervärdig. Även om andra tycker annorlunda Jag ser allt i svart och kan inte se någon ljusning. Det känns som att jag är en alltigenom dålig människa och som om att jag aldrig kommer få någon förlåtelse för det hemska som jag gjort

Hur är din livslust och har du känt livsleda under de tre senaste dagarna? Har du haft tankar på självmord och i så fall i vilket utsträckning upplever du detta som en verklig utväg? Jag har en normal aptit på livet Livet känns meningslöst men jag önskar inte att jag vore död Jag tycker ofta att det vore skönt om jag var död, trots att jag egentligen inte önskar det kan självmord ibland kännas som en möjlig utväg Jag är egentligen övertygad om att min enda utväg är att dö och jag tänker mycket på hur jag bäst ska gå tillväga för att ta mitt liv

Har det någon gång i ditt liv funnits en period då du upplevt att du inte varit ditt normala jag och…

… du mådde så bra eller var så överaktiv att andra inte tyckte du var dig lik, eller du var så uppåt att du ställde till med problem för dig själv? Ja Nej

… du var så irriterad att du blev högljudd eller skrek åt människor, började gräla eller blev våldsam? Ja Nej

… du kände dig mycket mer självsäker än vanligt? Ja Nej

… du sov betydligt mindre än vanligt utan att det påverkade dig? Ja Nej

… du var mycket mer pratsam eller pratade fortare än vanligt? Ja Nej

… tankar rusade i huvudet eller du inte kunde hejda tankeflödet? Ja Nej

… du var så lättdistraherad av händelser omkring dig att du hade svårt att koncentrera dig eller vara fokuserad på en uppgift? Ja Nej

… du hade mycket mer energi än vanligt? Ja Nej

… du var mycket mer aktiv eller gjorde många fler saker än vanligt? Ja Nej

… du var betydligt mer social och utåtriktad än vanligt (t ex ringde vänner mitt i natten)? Ja Nej

… du var mycket mer intresserad av sex än i vanliga fall? Ja Nej

… du gjorde saker du inte brukar göra eller som andra människor skulle ha tyckt var överdrivna, tokiga eller riskabla? Ja Nej

… du slösade med pengar på ett sätt som skapade problem för dig eller din familj? Ja Nej

Om du svarat ”ja” på mer än en av ovanstående frågor, har då flera av dessa någonsin inträffat under samma tidsperiod? Ja Nej

Om du svarat "ja" på mer än en av ovanstående frågor, i vilken utsträckning orsakade dessa saker problem för dig (t ex oförmåga att arbeta, svårigheter att fungera i familjen, ekonomiska problem, juridiska problem, meningsskiljaktigheter, bråk eller våldsamheter)? Inga problem Mindre problem Problem Allvarliga problem

Namn och kontaktuppgift till närmast anhörig:

Jag har läst personuppgiftspolicyn och accepterar den